Размер в развернутом виде: 70 х 210 мм

 

Твердая обложка,  тиснение -  Удостоверение по охране труда

 

Стр. 1                                                             

                                                

                                                  У Д О С Т О В Е Р Е Н И Е  № _____

 

_________________________________________________________________________________________________________________

(наименование комиссии, проводившей проверку знаний по вопросам охраны труда (наименование организации)

 

Выдано __________________________________________________________________________________________________________

                                                     (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))

 

Профессия рабочего (должность служащего) ___________________________________________________________________________

 

Место работы _____________________________________________________________________________________________________

 

В том, что у него (нее) проведена проверка знаний по вопросам охраны труда в объеме, соответствующем профессиональным

(должностным) обязанностям, виду (видам) работ (услуг)

 

________________________________________________________________________________________________________________

                                                                                           название вида (видов) работ (услуг)

 

Протокол  № __________________________   от "______" ________________________________________________________ 20____ г.

 

Председатель комиссии ____________________________   _______________________________________________________________

                                                         (личная подпись)                                                 (инициалы, фамилия)

 

М.П.

 

Представитель контролирующего (надзорного) органа

 

________________________________________________   __________________________________________________________________

                         (личная подпись)                                                                                  (инициалы, фамилия)

 

Стр. 2, 3, 4

 

                                                           Сведения о последующих проверках знаний

 

Дата	Причина проверки знаний по вопросам охраны труда	Отметка о проверке знаний по вопросам охраны труда (прошел, прошла)	Дата следующей проверки знаний по вопросам охраны труда	Подпись председателя комиссии	Номер протокола проверки знаний по вопросам охраны труда