4.2. Удостоверение по охране труда в твердой обложке (с вкладышем для электротехнического персонала) (Пост. Минтруда и соц.защиты Республики Беларусь №175 от 28.11.2008 г. в ред.№54 от 29.05.2020 г., ТКП 181-2009 Изменение №1)
Описание
Размер в развернутом виде: 70 х 210 мм
Твердая обложка, тиснение - Удостоверение по охране труда
Стр. 1
У Д О С Т О В Е Р Е Н И Е № _____
_________________________________________________________________________________________________________________
(наименование комиссии, проводившей проверку знаний по вопросам охраны труда (наименование организации)
Выдано __________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))
Профессия рабочего (должность служащего) ___________________________________________________________________________
Место работы _____________________________________________________________________________________________________
в том, что у него (нее) проведена проверка знаний по вопросам охраны труда в объеме, соответствующем профессиональным
(должностным) обязанностям, виду (видам) работ (услуг)
___________________________________________________________________________________________________________________
название вида (видов) работ (услуг)
Протокол № _____________________________________ от "_____" _________________________________________________ 20____ г.
Председатель комиссии ____________________________ _________________________________________________________________
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Представитель контролирующего (надзорного) органа
________________________________________________ __________________________________________________________________
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
Стр. 2, 3
Сведения о последующих проверках знаний
Дата |
Причина проверки знаний по вопросам охраны труда |
Отметка о проверке знаний по вопросам охраны труда (прошел, прошла) |
Дата следующей проверки знаний по вопросам охраны труда |
Подпись председателя комиссии |
Номер протокола проверки знаний по вопросам охраны труда |
Стр. 4, 5
Результаты присвоения (подтверждения) группы по электробезопасности
Дата присвоения (подтверждения) |
Причина присвоения (подтверждения) |
Категория персонала, группа по электро- безопасности |
Присвоенная (подтвержденная) группа по электро- безопасности |
Дата следующего присвоения (подтверждения) |
Подпись председателя комиссии |
Номер записи в журнале учета |
Стр. 6, 7
Результаты проверки знаний на право выполнения специальных работ
Дата проверки |
Причина проверки |
Наименование работ (наименование нормативных документов) |
Решение комиссии |
Дата следующей проверки |
Подпись председателя комиссии |
Протокол №____ о проверке знаний (допуск к работам) |
Стр. 8, 9
Результаты медицинского осмотра
Дата осмотра |
Медицинское заключение |
Дата следующего осмотра |
Подпись работника, ответственного за проведение мед. осмотра |
Основание (документ) № ______, дата |