Графы:

1. Дата выполнения работ

2. Наименование соединяемых элементов и материал антикоррозионного покрытия закладных изделий,  нанесенного на заводе

3. Место или № (по чертежу или схеме) стыкуемого элемента

4. Отметка о сдаче и приемке узла под антикоррозионную защиту (должность, подпись)

5. Материал покрытия сварных соединений и способ его нанесения

6. Атмосферные условия при производстве антикоррозионной защиты сварных соединений (температура воздуха, осадки)

7. Фамилия, инициалы исполнителя

8. Фамилия и инициалы ответственного за ведение работ по антикоррозионной защите (мастера, производителя работ)

9. Результаты осмотра качества покрытия, толщина покрытия

10. Подпись исполнителя

11. Подписи о приемке антикоррозионной защиты (мастера, производителя работ)

12. Замечания по контрольной проверке (производителя работ, авторского надзора, технадзора заказчика)